A n m e l d u n g									Eingabe-Nr.: ____________
 									Kindertagesstätte:
 zum                                               (Beginn des Kindergartenjahres)

 zum                                               (späterer Zeitpunkt)  
      
  zum                                              (früherer Zeitpunkt !)

KINDERGARTEN    der nebenstehend genannten  Kindertagesstätte der Stadt Göttingen.

Die Anmeldung gilt nur für das angegebene Kindergartenjahr. Für das nächste Kindergartenjahr ist eine erneute Anmeldung (01.11.  bis 20.12.) erforderlich.  In der Zeit von der Anmeldung bis zur Aufnahme des Kindes in einer Kindertagesstätte eintretende Änderungen in den persönlichen  Verhältnissen, die zu einem geänderten Betreuungsumfang führen, sind dem Fachdienst Kindertagesstätten unter Vorlage der erforderlichen Unterlagen mitzuteilen.

I.    Daten des Kindes
Name, Vorname
	Geburtsdatum	
Nationalität
	Geschlecht

männlich                 weiblich
	
Anschrift
	 Ist Göttingen Hauptwohnsitz?        

 Ja                          Nein

II.   Daten der Eltern / Sorgeberechtigten
Sorgeberechtigte Mutter (Name, Vorname)	Geburtsdatum	Telefon (privat)
	
Alleiniges Sorgerecht  nein            ja
	E-Mail
	
Anschrift        wie oben               andere Anschrift (bitte angeben)
	Telefon (dienstlich)
	
Sorgeberechtigter Vater (Name, Vorname)
	Geburtsdatum	Telefon (privat)
	
Alleiniges Sorgerecht nein            ja
	E-Mail
	
Anschrift        wie oben               andere Anschrift (bitte angeben)
	Telefon (dienstlich)
	
Umzug am:                                            Neue Adresse:
	neue Telefon-Nr.

III.  Gewünschter Betreuungsumfang
               vormittags        08:00 - 12:00 Uhr

               dreivierteltags  08:00 - 14:00 Uhr 

                ganztags          08:00 - 16:00 Uhr	

IV.   Wird eine Anmeldung für weitere städtische Kindertagesstätten gewünscht?
             
               Ja, in der Kindertagesstätte                                                                               und Kindertagesstätte___________________________                                 
              
            Nein

V. Besteht derzeit bzw. zum o. g. Anmeldetermin bereits ein Kindertagesstättenbetreuungsvertrag?
             
                 Nein         
             Ja,  in der Kindertagesstätte: ________________________________________                  Krippe         Kiga      
             Ja,  in der städtischen Kindertagesstätte: _______________________________            Aktenzeichen:________________

               Bitte den Grund des angestrebten Wechsels kurz erläutern:_______________________________________________________________________________________

Bitte wenden!
VI.   Zusätzliche Angaben/Besonderheiten
             
                Das Kind lebt gemeinsam mit den Eltern in einem Haushalt.
             Das Kind lebt bei einem Elternteil  (der andere Elternteil lebt nicht in diesem Haushalt).
             Das Kind lebt nicht bei seinen Eltern oder einem Elternteil.

             
     Geschwisterkind (Name/Vorname): ______________________________________________      Aktenzeichen:__________________
     wird in derselben Einrichtung betreut. Betreuungsart und -umfang: ________________________ Vertragsende: __________________
     wird in der Kita __________________________ betreut. Betreuungsart            Krippe       Kiga                     Hort
                                                                                                     Betreuungsumfang:    halbtags   dreivierteltag   ganztags  
                                                                                                                                       Vertragsende: ______________
        
Nachweis bei nicht städtischen Kindertagesstätten notwendig !	

Angaben zur Berufstätigkeit/Studium/schulische Weiterbildung
 Vater

 nicht berufstätig	Mutter

 nicht berufstätig	

arbeitssuchend Nachweis
	
arbeitssuchend Nachweis	

berufstätig; Nachweis des Arbeitgebers
	
berufstätig; Nachweis des Arbeitgebers
	
Studium/ schulische Weiterbildung bis zum:

Immatrikulations- oder Schulbescheinigung	Studium/ schulische Weiterbildung bis zum:
 
Immatrikulations- oder Schulbescheinigung	
 
 Pflege eines Angehörigen Nachweis der Krankenkasse	
Pflege eines Angehörigen Nachweis der Krankenkasse

Elternzeit bis zum	
Elternzeit bis zum	
Arbeitsaufnahme nach Elternzeit ab: 

Nachweis des Arbeitgebers	 Arbeitsaufnahme nach Elternzeit ab:

Nachweis des Arbeitgebers	

Besonderheiten:
 Die Familie wird vom Fachbereich Jugend der Stadt Göttingen betreut.

      Name der/des betreuenden SozialarbeiterIn:  	
 sonstige familiäre Belastungen: 

Ich versichere, dass die Angaben vollständig und richtig sind. Ein bedarfsgerechtes Angebot eines Kindertagesstättenplatzes kann nur gemacht werden, wenn die erforderlichen Nachweise im Fachdienst Kindertagesstätten vorliegen. Nachweise sind ab Anmeldedatum innerhalb von 14 Tagen nachzureichen, da sonst kein bedarfsorientiertes Angebot gemacht werden kann.
Falsche Angaben führen zum Verlust des Kindertagesstättenplatzes!
Vorlage des/der Nachweise bis:

________________________________		                             ________________________________________
Ort / Datum							Unterschrift des/der Sorgeberechtigten
Von der Kindertagesstätte auszufüllen!
Nachweis	liegt vor für:	Nachweis erhalten am:	Bemerkungen:	

Bescheinigung "Arbeitssuchend"
	
 Vater            Mutter

Arbeitszeitbescheinigung
	
 Vater            Mutter			
Immatrikulations- oder Schulbescheinigung	
 Vater            Mutter			
Nachweis der Krankenkasse, dass der Angehörige gepflegt wird	
 Vater            Mutter

Sonstiges
	
 Vater            Mutter

________________________________             					___________________________________________
Ort/Datum								Unterschrift Kita-Leitung